病历录怎么写

100次浏览发布时间：2025-01-06 18:45:49

病历记录是医疗过程中的重要文件，它详细记录了患者的健康状况、疾病历程、诊疗过程及结果。以下是病历记录的一些基本要求和内容：

姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、出生地、现住址、工作单位、身份证号、邮政编码、电话、入院时间、记录时间、病史叙述者（注明可靠程度）。

患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，一般以不超过20字为宜。

围绕主诉，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。内容包括起病时间、缓急、可能的病因和诱因、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程、伴随症状的特点及变化等。

患者过去的疾病史、手术史、过敏史、家族史等。

包括饮食习惯、烟酒史、月经史、生育史等。

系统检查患者的身体状况，包括生命体征、各系统检查结果等。

记录患者进行的各种实验室检查和特殊检查的结果。

根据患者的病情和检查结果，给出初步诊断或印象诊断。

根据诊断结果，制定治疗计划，包括药物、手术、物理治疗等。

记录患者病情的变化、诊疗过程、检查结果、医嘱更改等内容。首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

包括会诊记录、转院记录、出院记录、死亡记录等。

所有记录均需由医生和护士签名，以确保责任明确。